Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XI/86/2019 Rady Gminy Lidzbark Warmińskiz dnia 30 października 2019r.DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe, lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe bez względu na długość okresu korzystaniaPodstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1454 ze zm.).Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, położonych na terenie Gminy Lidzbark WarmińskiMiejsce składania: Urząd Gminy Lidzbark Warmiński, ul. Krasickiego 1 , 11-100 Lidzbark Warmiński.Organ właściwy do złożenia deklaracji: Wójt Gminy Lidzbark Warmiński, ul. Krasickiego 1 , 11-100 Lidzbark Warmiński. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJIOkoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) □ pierwsza deklaracja □ zmiana danych zawartych w deklaracji □ korekta deklaracji ………………………………….……… ………………………………….……… ………………………………….……… (dzień – miesiąc – rok) (dzień – miesiąc – rok) (dzień – miesiąc – rok)DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymiSkładający: □ właściciel □ współwłaściciel □ użytkownik wieczysty □ inny podmiot zarządca nieruchomości władający nieruchomością □ osoba fizyczna □ osoba prawna □ jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnejNazwisko i imię* / pełna nazwa**Numer PESEL*Identyfikator REGONNumer NIPTelefon:ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**KrajWojewództwoPowiatGminaMiejscowośćNr domuNr lokaluUlicaKod pocztowyPocztaNr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty (podanie rachunku bankowego jest dobrowolne)-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (wypełnić gdy jest inny niż w poz. C)KrajWojewództwoPowiatGminaMiejscowośćNr domu (nr działki jeśli brak nr domu)Nr lokaluUlicaKod pocztowyPocztaDANE IDENTYFIKCYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELANazwisko i imię ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁWŁAŚCICIELA (wypełnić gdy jest inny niż w poz. C)KrajWojewództwoPowiatGminaMiejscowośćNr domuNr lokaluUlicaKod pocztowyPocztaROCZNA OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNE NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANE NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWEOświadczam, że dla nieruchomości wskazanej w części D odpady komunalne zbierane będą w sposób selektywnyRyczałtowa stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok wynosi: ………………………zł.(słownie………………………………………………………………………………………………………………..zł)ODPADY BIODEGRADOWALNEOświadczam, że na terenie nieruchomości posiadam kompostownik i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne. TAK NIEUZASADNIENIE ZŁOŻENIA DEKLARACJI: Klauzula informacyjna:Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwane dalej RODO informuję, iż:1.     Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Lidzbark Warmiński z siedzibą przy ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński.2.     Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem e-mail: iod@gminalidzbark.com oraz numerem tel. (89) 767 32 74 wew. 19. Z IOD można kontaktować się we wszystkich sprawach oraz dylematach związanych z ochroną danych osobowych.3.     Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) tj. zadań wynikających z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz w związku z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO).4.     Odbiorcami do których mogą być przekazane Pani/Pana dane osobowe będą podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych.5.     Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane na podstawie obowiązujących przepisów prawa innym podmiotom.6.     Będziemy przechowywać Pani/Pana dane osobowe przez czas obowiązywania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi przedawnienia roszczeń i postępowań egzekucyjnych.7.    Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do: żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przeniesienia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Nie wszystkie Pani/Pana żądania będą możliwe do zrealizowania. Zakres przysługujących praw zależy zarówno od przesłanek prawnych uprawniających do przetwarzania danych, jak i często – sposobów ich gromadzenia. Ponieważ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w granicach wskazanych przepisami prawa, w większości przypadków nie będzie możliwe zrealizowanie np. prawa do przenoszenia czy prawa do usunięcia Pani/Pana danych.8.     Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.9.     Podanie przez Pana/Panią danych osobowych w przypadkach wynikających z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach jest obowiązkiem ustawowym. Podanie dodatkowych danych, nie wynikających z przepisów prawa jest dobrowolne. 10.  Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.11.  Pani/Pana dane nie będą uczestniczyć w zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji i nie będą profilowane. …………………………………….. ……………………………………… (miejscowość i data) (czytelny podpis)PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘOświadczam, że dane wykazane w deklaracji są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. …………………………………… …………………..……………….. (miejscowość i data) (czytelny podpis)ADNOTACJE ORGANUPouczenie:Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1438 ze zm.).Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Lidzbark Warmiński deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Lidzbark Warmiński nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.Objaśnienia:Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, bez względu na długość korzystania z nich, położonych na terenie gminy Lidzbark Warmiński, do których ma zastosowanie art. 6j ust. 3b ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1454 z późn. zm.)W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości, ich właściciel lub zarządca obowiązany jest złożyć odrębną deklarację dla każdej nieruchomości.W przypadku zmiany właściciela nieruchomości w ciągu roku, nowy właściciel zobowiązany będzie do uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w kolejnym roku kalendarzowym.Należy opisać zaistniały stan faktyczny mający wpływ na wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub mający wpływ na złożenie korekty i powołać okoliczności, które potwierdzają ten opis. Zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Lidzbark Warmiński Nr XI/87/2019 z dnia 30 października 2019 r. w sprawie ustalenia ryczałtowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi odbieranymi na nieruchomościach, na których znajdują się domki letniskowe lub innych nieruchomościach wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, bez względu na długość okresu korzystania z nieruchomości, opłatę należy uiszczać bez wezwania do 30 kwietnia każdego roku, którego dotyczy obowiązek ponoszenia opłat na rachunek bankowy PKO Bank Polski 04 1020 3541 0000 5802 0316 8804, w kasie Urzędu Gminy Lidzbark Warmiński.W przypadku gdy deklaracja jest składana przez pełnomocnika właściciela nieruchomości, do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. 2019r. poz. 1000 z późn. zm.). Załącznik do Uchwały Nr ………………STANRAWIwona22019-11-04T07:27:00Z2019-11-04T07:37:00Z2019-11-04T07:37:00Z1315509303Microsoft Office Word07721falseTytuł1Załącznik do Uchwały Nr ………………false10832false1507391005mailto:iod@gminalidzbark.comfalse16.0000