Podstawa prawna:            Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach 

                                          (t. j. Dz. U. z 2025 r. poz. 733).

Składający:                       Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych                   

                                          oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu,  a także innych                 

                                          podmiotów władających nieruchomością. 

Miejsce składania:            Urząd Gminy Lidzbark Warmiński, ul. Krasickiego 1 , 11-100 Lidzbark Warmiński. 

Organ właściwy do złożenia deklaracji:         Wójt Gminy Lidzbark Warmiński, ul. Krasickiego 1 , 11-100 Lidzbark Warmiński. 

 A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI  

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:  (zaznaczyć właściwy kwadrat)  

     □    pierwsza deklaracja                                  □    zmiana danych zawartych w deklaracji                 □    korekta deklaracji 

  ………………………………….………              ……………………………………..             ………………………………….………  

                 (dzień – miesiąc – rok)                                                   (dzień – miesiąc – rok)                                                 (dzień – miesiąc – rok)  

  B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ   

*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi 

  Składający:  

       □    właściciel, współwłaściciel                     □    użytkownik wieczysty                      □    inny podmiot władający nieruchomością                                                                            zarządca nieruchomości 

        □    osoba fizyczna                         □    osoba prawna       □    jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

Nazwisko i imię* / pełna nazwa** 

Numer PESEL*  

Identyfikator REGON 

Numer NIP 

Telefon: 

 C. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**  

Kraj 

Województwo 

Powiat 

Gmina 

Miejscowość 

Nr domu 

Nr lokalu 

-

Ulica 

-

Kod pocztowy 

Poczta 

Nr rachunku bankowego wskazanego do zwrotu nadpłaty (fakultatywnie)  

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

  D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE                                                   (wypełnić gdy jest inny niż w poz. C)  

Kraj 

Województwo         

Powiat  

Gmina 

Miejscowość  

Nr domu  

Nr lokalu  

Ulica 

Kod pocztowy  

Poczta  

E. RODZAJ ZABUDOWY   

                            □  JEDNORODZINNA                                                              □  WIELORODZINNA 

 F. WYLICZENIE OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH  

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w niniejszej deklaracji zamieszkuje:  ……………….………….,  

                                                                                                                                                                                                                    (liczba mieszkańców)  

Wyliczenie miesięcznej opłaty:  

….……… ………….……….      X      ………… …………….…………      =      ……………… …….………… zł  

             (liczba mieszkańców)                                                     (stawka opłaty)                                         (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)             

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……..…………………..……. zł  

(słownie ……….……………………………………………………………………………………………..………...)  

G. ODPADY BIODEGRADOWALNE  

Oświadczam, że na terenie nieruchomości posiadam kompostownik i kompostuje w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne.  

□  TAK              □       NIE

H. UZASADNIENIE ZŁOŻENIA DEKLARACJI:   

Klauzula informacyjna:  

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) zwane dalej RODO informuję, iż:  

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Lidzbark Warmiński, reprezentowana przez Wójta Gminy Lidzbark Warmiński z siedzibą przy ul. Krasickiego 1, 11-100 Lidzbark Warmiński.  
2. Administrator powołał Inspektora Ochrony Danych, z którym można kontaktować się pod adresem e-mail: iod@warmiainkaso.pl. Z IOD można kontaktować się we wszystkich sprawach oraz dylematach związanych z ochroną danych osobowych.  
3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) tj. zadań wynikających z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz w związku z wykonywaniem przez administratora zadań realizowanych w interesie publicznym lub sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO). W pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na postawie zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO)  
4. Odbiorcami do których mogą być przekazane Pani/Pana dane osobowe będą podmioty uprawnione do obsługi doręczeń oraz podmioty, z którymi administrator zawarł umowę na świadczenie usług serwisowych dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych.  
5. Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane innym podmiot na podstawie obowiązujących przepisów prawa.  
6. Będziemy przechowywać Pani/Pana dane osobowe przez czas obowiązywania deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi przedawnienia roszczeń i postępowań egzekucyjnych.  W przypadku przetwarzania danych na podstawie zgody, dane będą przetwarzane do momentu jej wycofania.  
7. Zgodnie z RODO przysługuje Pani/Panu prawo do: żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przeniesienia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych osobowych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych). Nie wszystkie Pani/Pana żądania będą możliwe do zrealizowania. Zakres przysługujących praw zależy zarówno od przesłanek prawnych uprawniających do przetwarzania danych, jak i często – sposobów ich gromadzenia. Ponieważ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w granicach wskazanych przepisami prawa, w większości przypadków nie będzie możliwe zrealizowanie np. prawa do przenoszenia czy prawa do usunięcia Pani/Pana danych.
8. Jeżeli przetwarzanie danych odbywa się na podstawie zgody na przetwarzanie, ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie ich danych osobowych w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.  

9.    Podanie przez Pana/Panią danych osobowych w przypadkach wynikających z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku  

w gminach jest obowiązkiem ustawowym. Podanie dodatkowych danych, nie wynikających z przepisów prawa jest dobrowolne.   

10. Administrator danych nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.  
11. Pani/Pana dane nie będą uczestniczyć w zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji i nie będą profilowane.  

I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ    

       ……………………………………                                                 …………………..………………..  

                              (miejscowość i data)                                                                                                                        (czytelny podpis)   

J. ADNOTACJE ORGANU